Психологическое представление о боли. Боль и депрессия.
Фрагмент из дипломной работы Ирины Селивановской.
Краткая характеристика боли. Взаимосвязь между болью и депрессией. Понятие депрессии.
Текст на украинском языке
Біль — це складний комплекс фізіологічних реакцій організму, а також думок, образів, почуттів, які відчуває хвора людина. ЇЇ внутрішній діалог, що часто відбиває почуття безпорадності, безнадійності, втрати контролю, її уява, мотивація, очікування результатуються у хворобливий синдром. Психічна дезадаптация, порушення інтра— та інтерперсональних відносин можуть стати джерелом самоіндукованого болю. У свою чергу, болючий синдром — часта причина порушень адаптації, психічних розладів. Поріг болючої чутливості обернено пропорційний загальній життєвій динаміці людини. Нудьгуюча, сумна, відгороджена від інших людина набагато важче переживає біль, ніж людина весела, життєрадісна, захоплена. Відомий історичний факт вдалої боротьби з подагричною біллю німецького філософа Канта, що вмів під час гострих приступів болю концентруватися на цікавому для нього філософському питанні болю. Нерідко біль не має ніяких очевидних анатомічних пояснень. Ще Спиноза (XІІ століття) класифікував біль як форму суму, скорботи, відносячи цей феномен до первинних емоцій.
Коли болючі імпульси, що виникли в нервових закінченнях, досягають вищих мозкових центрів, вони сприймаються майже так само, як і інші форми інформації, тобто сенсорні імпульси від віддалених нервових закінчень інтегруються зі спогадами, очікуваннями, емоціями й думками, що забезпечує повноту сприйняття. Уява про біль як про простий сигнал тривоги, що звучить у мозку, здається вірним тільки на перший погляд. Сучасна точка зору набагато складніше. В усвідомленні інтенсивності болю незмірно більше значення, чим ступінь фізичного ушкодження, мають емоційні аспекти травми. Цілісне сприйняття болю залежить від емоційного стану й розумового процесу, координованих з болючими сигналами, що йдуть із вогнища ушкодження.
Біль містить у собі психологічний, і біологічний компоненти. Психологічні компоненти болючої перцепції — це тривога, страх, депресія, особливості локус-контролю, уваги, сугестія, підкріплення. Гострий біль легко локалізується й розпізнається й фактично може різними шляхами бути пов'язаний із хронічним болем. Гострий біль проявляється збільшенням м'язової напруги, серцевого ритму, кров'яного тиску, шкірного опору, периферичної вазоконстрикції разом з іншими індикаторами симпатичної активації. Аналогічними сигналами супроводжуються стани тривоги, страху. Хронічний болючий синдром більшістю авторів розглядається як аналог депрессивнего розладу.
Як з'ясувалося, поріг болючої чутливості не має значних вікових розходжень, однак лабораторний аналіз виявляє цілий набір невеликих варіацій у характері відповідей на болючі роздратування. Відзначені також полові розходження у тому, як людина переносить біль. Чоловіки взагалом трохи краще жінок переносять біль, всупереч розхожому погляду, що має на увазі родові страждання. У цілому, однак, судити важко, оскільки зовнішнє вираження болю часто обумовлено вихованням. Крім того, між літніми й молодими, так само як і між чоловіками й жінками, існують розходження у вираженні реакцій на біль навіть при подібному вихованні.
Відомо, що в народів країн Заходу вважається, що пологи пов'язані з одними з найдужчих болючих відчуттів, які може випробувати людина. Внаслідок цього формується певне відношення до болю, готовність її випробувати й властиво виражені хворобливі відчуття жінок.
Протилежне відношення до родів описується в жінок ряду африканських народностей. Там, жінка що очікує дитину, продовжує активно фізично трудитися, ставлячись до родів як до звичайного явища, не сполученого з болючими відчуттями. Фактично подібна предиспозиція до болючого відчуття сприяє й більше легкої переносимості пологів. Відомо, що чоловікі значно гірше, ніж жінки, емоційно переносять тривалий період обмеження рухів або повної нерухомості. Особливо яскраво це представлено в травматологічній клініці, коли пацієнтові доводиться перебувати в змушеній позі протягом декількох місяців.
Відзначається значне розходження зовнішнього вираження болю в людей, що належать до різних культур. Європейці, що населяють Середземномор'я, наприклад, набагато емоційніше й драматичніше реагують на болючі роздратування, ніж жителі Північної Європи. Скандинави, на противагу южноєвропейским народам, переносять біль стійко.
У первісних культурах найбільш важливі ритуали сполучені з добровільним нанесенням собі ушкоджень. Як правило, зовнішнє вираження болю при цьому відсутнє. Наприклад, в австралійських аборигенів юнаки, за традицією, відзначають повноліття особливим ритуалом, що включає обрізання, нанесення численних порізів на шкіру грудей і видалення двох зубів (центральних різців верхньої щелепи). Від юнака, що присвячується в чоловіка, потрібна повна відсутність якої-небудь реакції на біль. Антропологи можуть привести безліч таких прикладів. Ймовірно, людина, що піддається ритуальному каліцтву, насправді випробовує менший біль, однак швидше за все вона просто придушує зовнішні вираження страждання. У прояві стоїцизму при первісних обрядах можуть відігравати роль і ендорфіни.
Взаємозв’язок між хронічною біллю та депресією.
Тісний зв'язок хронічного болю з депресією очевидний. Так, Дж. Мюррей підкреслює, що при хронічному болі треба насамперед шукати депресію; S.Tyrer (1985) наводить статистичні дані про наявність психічних розладів депресивного характеру у половини хворих, що страждають хронічним болем; за даними С. Н. Мосолова, в 60% хворих на депресію виявляються хронічні болючі синдроми. Деякі автори висловлюються ще більш виразно, вважаючи, що у всіх випадках хронічного болючого синдрому має місце депресія, ґрунтуючись на тім факті, що біль завжди супроводжується негативно-емоційними переживаннями й блокує можливість людини одержувати радість і задоволення. Найбільші суперечки викликає не сам факт співіснування хронічного болю з депресією, а причинно-наслідкові відносини між ними. З одного боку, довго існуюча біль обмежує професійні й особистісні можливості людини, змушує її відмовлятися від звичних життєвих стереотипів, порушує її життєві плани. Зниження якості життя може породжувати вторинну депресію. З іншого боку, депресія може бути першопричиною болю або основним механізмом хронифікації болючого синдрому. Так, атипічні депресії можуть проявлятися під різними масками, у тому числі й під маскою хронічного болю.
Депресія, поза залежністю від її походження, первинності або вторинності стосовно хронічного болючого синдрому, завжди значно погіршує й видозмінює клінічну картину, збільшує біль і страждання хворого, знижує якість життя пацієнта. Депресія формує у хворого стан безпорадності й повної залежності від болючого синдрому, породжує почуття безперспективності лікування, приводить до своєрідної «катастрофізації» власного стану. Образно говорячи, між болем і депресією утворюється своєрідне порочне коло, при якому один стан збільшує інший.
Часто в це порочне коло вбудовуються також явища локального або більше великого м'язового спазму.
Таким чином, повноцінне лікування хворого із хронічним болем неможливо без купировання співіснуючої депресивної симптоматики.
«Спорідненість» болю й депресії пояснюється насамперед загальними ланками патогенезу. І при хронічних болючих синдромах, і при депресії визначають недостатність серотонинергійних систем мозку. Серотонинергійна теорія депресії в цей час є лідируючую, доведене також істотне значення дисфункції нисходячих серотонинергійних протибольових систем мозку у формуванні хронічного болю.
У даному контексті важливо визначити, що вважати гострим болем, а що хронічним. Гострий біль завжди є симптомом якого-небудь органічного страждання. Навпроти, хронічний біль, як правило, це не симптом, а властиво хвороба, при якій вирішальне значення має не морфологічне ушкодження тканин, а дефектність сприйняття й інша дисфункція психічних процесів.
Хронічним болем, за даними Міжнародної асоціації по вивченню болю, прийнято вважати біль, що продовжується понад нормальний період загоєння та триває не менш 3 місяців. У цей час хронічний біль розглядають як самостійне захворювання, в основі якого патологічний процес у соматичної сфері й первинна або вторинна дисфункція периферичної і центральної нервової систем. Невід'ємною ознакою хронічного болю є формування емоційно-особистісних розладів, вони можуть бути викликани тільки дисфункціей у психічній сфері, тобто відноситись до ідиопатичних або психогенних болів.
Психогенний хронічний біль найпоширеніший і найбільш складний для діагностики й лікування. Відповідно до критеріїв DSM-І поняття хронічного болю використовується для позначення болючого синдрому, що триває більше 6 місяців.
Хронічний болючий синдром може спостерігатися в клінічній картині будь-якої депресії. Симптоми депресії при хронічному болючому синдромі можуть бути очевидними або стертими. Досить часто біль є «маскою» депресії й властиво депресивні симптоми виступають в атипичной формі й сховані за домінуючим в клінічній картині болем. Серед синдромів маскованої депресії деякі автори окремо виділяють алгічно-сенестопатичний синдром. Хворі з типовими проявами депресії досить швидко зявляються у полі зору психіатрів. Навпроти, хворі з атипично протікаючими, маскованими депресіями довго й часом безрезультатно лікуються у лікарів загальної практики, тому що розпізнати подібну депресію досить складно.
Хронічний біль як прояв маскованої, соматизированої депресії може локалізуватися практично в будь-якій частині тіла. Нерідко має місце сполучення декількох локализаций. Клінічні симптоми можуть імітувати різні варіанти соматичної й неврологічної патології, тому необхідно детально обстежити пацієнта. Звичайно хронічний біль локалізується в області голови, серця, живота, великих суглобів, спині. Прикладами хронічного болючого синдрому можуть служити хронічні головні болі напруги, щоденні хронічні головні болі, фіброміалгія, психогенні кардиалгії й абдоміалгії.
Болючий синдром ніколи не представлений изольованно, він завжди сполучається зі скаргами психопатологічного й психовегетативного характеру. Стан дистреса, збільшення психологічного конфлікту, декомпенсація емоційно-особистісних розладів завжди приведуть до інтенсифікації або генералізації болю.
Хворі із хронічним болем і депресією мають тривалу історію свого захворювання, вони безрезультатно, але завзято звертаються до лікарів різних спеціальностей. Їм проводять численні дослідження, які не підтверджують ні соматичного, ні неврологічного органічного захворювання. Це хворі, які, незважаючи на багатомісячні обстеження в різних фахівців, не мають певного діагнозу. Нерідко їх лікують симптоматично, намагаючись зняти болючий синдром різними анальгетичними засобами. Лікування виявляється нерезультативним, і пацієнти продовжують звертатися до лікарів.
Діагностика депресії складна для лікаря не психіатра. Для діагностики депресії необхідно знати її діагностичні критерії (МКБ-10).
Діагностичні ознаки депресії такі:
основні:
— знижений або сумний настрій,
— втрата інтересів або почуття задоволення,
— підвищена стомлюваність;
додаткові:
— зниження здатності до концентрації уваги,
— занижена самооцінка й непевність у собі,
— ідеї провини й самознищення,
— похмуре песимістичне бачення майбутнього,
— суіцидальні думки або дії,
— порушення сну,
— порушення апетиту.
Основними є перші три клінічних прояви. Інші симптоми відносяться до додаткових. Для верифікації важкого депресивного епізоду в клінічній симптоматиці хворого провідне місце повинні займати три перших основних прояви депресії, які сполучаються не менш чим із чотирма додатковими симптомами. Для встановлення діагнозу депресивного епізоду середньої ваги необхідна присутність двох основних і трьох додаткових симптомів. Для легкого депресивного епізоду досить присутності двох основних і двох додаткових симптомів. При цьому у всіх трьох варіантах депресії основні її прояви повинні тривати не менш 2 тижнів. В загальномедичній практиці насамперед спостерігаються хворі з легким і середнім ступенем депресії. Якщо депресивні епізоди тривалістю не меньше ніж 2 тижняі повторюються з інтервалом у кілька місяців щонайменше двічі, то діагностують повторні або рекурентні депресивні розлади. Повторні депресивні епізоди можуть бути спровоковані стресовою ситуацією.
Найчастіше лікар зіштовхується з атипово стертими формами протікаючих депресій, і йому необхідно зосереджувати увагу на атипових симптомах. Варто підкреслити часту зустрічаємість при депресії тривожних розладів, які нерідко виходять на перший план, затьмарюючи властиво депресивні симптоми. Сполучення депресії та тривоги, за даними А. Ф. Шацберга, досягає 62%. Особливо специфічне сполучення тривоги в сполученні з м'язовою напругою й депресією саме при хронічних болючих синдромах.
Пацієнти з атиповою депресією можуть пред'явити скарги винятково на окремі стійкі соматичні симптоми, основними з яких є постійне почуття утоми й хронічний біль. Нерідко основною скаргою може бути підвищена дратівливість.
При атипових депресіях скарги на болі хронічного характеру часто сполучаються зі скаргами на інші неприємні, погано описувані й нерідко погано локалізовані відчуття у всім тілі, на порушення сну, апетиту, статевого потягу, підвищену стомлюваність, слабкість, знижену працездатність, запори, диспепсії; у жінок можуть бути скарги на порушення менструального циклу, що не мають органічної причини, болючий предменструальний синдром. При депресіях можуть спостерігатися поганий апетит і зниження маси тіла й, навпроти, підвищений апетит, коли хворі «заїдають» свою депресію, і відповідно збільшення маси тіла. У цих випадках прийом їжі залишається єдиним засобом одержання позитивних емоцій — всі інші потреби різко редукуються. Для типових депресій більше характерне зниження апетиту й маси тіла, при атипових депресіях нерідко спостерігається протилежна картина.
Достаток скарг, їхнє незвичайне сполучення, що не укладається в клінічну картину жодного соматичного захворювання, насамперед дозволяє припускати масковану депресію.
Для депресій специфічно, що всі неприємні клінічні симптоми, і в тому числі болючі, більше представлені ранком, а не ввечері.
Порушення сну при депресіях можуть проявлятися досить по-різному: порушення засипання, часті нічні пробудження, незадоволеність сном, труднощі пробудження, збільшення тривалості нічного сну, денна гиперсомнія. Найбільш специфічною ознакою депресії вважаються ранні ранкові пробудження, при яких хворий без видимих причин постійно прокидається в 4 — 5 годин ранку й більше не може заснути.
Досить часто лікарі загальної практики зіштовхуються не тільки з атиповими депресіями, але й із хронічним варіантом її впливу. У класифікаціях МКБ-10 і DSM-І ця патологія виділяється за назвою «дистимії». Раніше цей стан класифікувався як депресивний невроз або невротична депресія. Варто підкреслити, що до дистимій відносять легкі хронічні депресії, при яких не зустрічаються суіцидальні думки й дії та виражена соціальна дезадаптация. У хворих переважають скарги на загальне нездужання, розбитість, утому, порушення сну й апетиту. Ці скарги поряд з типовими для депресії скаргами приводять хворого не до психіатра, а до лікаря загальної практики. По статистиці дистимією страждає до 5% дорослого населення. Це розлад рідко розпізнається й тому рідко адекватно лікується.
Дистимія — це хронічний стан, що характеризується подавленим настроєм більшу частину дня протягом більше половини всіх днів за останні два роки.
Хронічно подавлений настрій для встановлення діагнозу «дистимія» повинен сполучатися з не меньш ніж двома з перерахованих нижче симптомів:
— знижений або підвищений апетит,
— порушення сну або підвищена сонливість,
— низька працездатність або підвищена стомлюваність,
— занижена самооцінка,
— порушення концентрації уваги або нерішучість,
— почуття безнадійності.
Перераховані симптоми нерідко сполучаються із тривалими болючими відчуттями. Дистимія може тривати невиразно довгий час, починатися практично в будь-якому віці, часто дистиміі передує виражена психотравма.
При обстеженні хворих із хронічним болем для виявлення депресії треба приділити особливу увагу анамнезу. Вказівки на депресивні епізоди в минулому, психічні захворювання у родичів, зловживання алкоголем або наркотиками, виражена психотравмуюча ситуація або перенесений емоційний стрес повинні насторожити лікаря відносно депресії. Треба спробувати виявити зв'язок між появою та впливом болючого синдрому із психічними переживаннями хворого. Важливе значення має й дитячий анамнез: попередній болючий досвід хворого, хронічні болі в близьких родичів, відношення до болю в родині, тобто особливості виховання, які можуть сприяти формуванню так званої «болючої особистості».
Кожний лікар знає, наскільки важко буває спілкування з пацієнтом із хронічним болем. Хворий фіксований на своїх болючих відчуттях, і нерідко питання лікаря про його настрій, проблеми, способі життя, дитинство сприймаються вкрай негативно, викликаючи агресію й роздратування. Це може бути пов'язане з тим, що біль, що співіснує з депресією, служить своєрідним захисним механізмом, відволікаючи хворого від нестерпних, травмуючих його психіку, гнітучих, тяжких переживань і спогадів. Знаючи це, лікар повинен бути терплячим, делікатним і дуже обережним при розпиті хворого.
При огляді хворого обов'язково потрібно звертати увагу на зовнішній вигляд пацієнта, його позу, манеру триматися, особливості мови і його поводження, що може допомогти в діагностиці неусвідомлюваного або приховуваного хворим депресивного стану. Для хворих депресією характерні недбалість в одязі, перевага сірих і темних тонів, відсутність зачіски, косметики й прикрас у жінок, убогість міміки й рухів іноді нагадуючих скутість, невиразність і монотонність мови, односкладові відповіді та інше. Інакше кажучи, лікареві в діагностиці допомагає аналіз «мови тіла» або способи невербальної комунікації.
Таким чином, існують різні сполучення хронічного болючого синдрому з різними варіантами депресії.
Лікареві необхідно приділяти особливу увагу діагностиці депресії при хронічних болючих синдромах, тому що співіснуюча з болем депресія значно увагомлює і видозмінює клінічну картину захворювання.
03.11.09 14:16
Психологічна уява про біль.Біль — це складний комплекс фізіологічних реакцій організму, а також думок, образів, почуттів, які відчуває хвора людина. ЇЇ внутрішній діалог, що часто відбиває почуття безпорадності, безнадійності, втрати контролю, її уява, мотивація, очікування результатуються у хворобливий синдром. Психічна дезадаптация, порушення інтра— та інтерперсональних відносин можуть стати джерелом самоіндукованого болю. У свою чергу, болючий синдром — часта причина порушень адаптації, психічних розладів. Поріг болючої чутливості обернено пропорційний загальній життєвій динаміці людини. Нудьгуюча, сумна, відгороджена від інших людина набагато важче переживає біль, ніж людина весела, життєрадісна, захоплена. Відомий історичний факт вдалої боротьби з подагричною біллю німецького філософа Канта, що вмів під час гострих приступів болю концентруватися на цікавому для нього філософському питанні болю. Нерідко біль не має ніяких очевидних анатомічних пояснень. Ще Спиноза (XІІ століття) класифікував біль як форму суму, скорботи, відносячи цей феномен до первинних емоцій.
Коли болючі імпульси, що виникли в нервових закінченнях, досягають вищих мозкових центрів, вони сприймаються майже так само, як і інші форми інформації, тобто сенсорні імпульси від віддалених нервових закінчень інтегруються зі спогадами, очікуваннями, емоціями й думками, що забезпечує повноту сприйняття. Уява про біль як про простий сигнал тривоги, що звучить у мозку, здається вірним тільки на перший погляд. Сучасна точка зору набагато складніше. В усвідомленні інтенсивності болю незмірно більше значення, чим ступінь фізичного ушкодження, мають емоційні аспекти травми. Цілісне сприйняття болю залежить від емоційного стану й розумового процесу, координованих з болючими сигналами, що йдуть із вогнища ушкодження.
Біль містить у собі психологічний, і біологічний компоненти. Психологічні компоненти болючої перцепції — це тривога, страх, депресія, особливості локус-контролю, уваги, сугестія, підкріплення. Гострий біль легко локалізується й розпізнається й фактично може різними шляхами бути пов'язаний із хронічним болем. Гострий біль проявляється збільшенням м'язової напруги, серцевого ритму, кров'яного тиску, шкірного опору, периферичної вазоконстрикції разом з іншими індикаторами симпатичної активації. Аналогічними сигналами супроводжуються стани тривоги, страху. Хронічний болючий синдром більшістю авторів розглядається як аналог депрессивнего розладу.
Як з'ясувалося, поріг болючої чутливості не має значних вікових розходжень, однак лабораторний аналіз виявляє цілий набір невеликих варіацій у характері відповідей на болючі роздратування. Відзначені також полові розходження у тому, як людина переносить біль. Чоловіки взагалом трохи краще жінок переносять біль, всупереч розхожому погляду, що має на увазі родові страждання. У цілому, однак, судити важко, оскільки зовнішнє вираження болю часто обумовлено вихованням. Крім того, між літніми й молодими, так само як і між чоловіками й жінками, існують розходження у вираженні реакцій на біль навіть при подібному вихованні.
Відомо, що в народів країн Заходу вважається, що пологи пов'язані з одними з найдужчих болючих відчуттів, які може випробувати людина. Внаслідок цього формується певне відношення до болю, готовність її випробувати й властиво виражені хворобливі відчуття жінок.
Протилежне відношення до родів описується в жінок ряду африканських народностей. Там, жінка що очікує дитину, продовжує активно фізично трудитися, ставлячись до родів як до звичайного явища, не сполученого з болючими відчуттями. Фактично подібна предиспозиція до болючого відчуття сприяє й більше легкої переносимості пологів. Відомо, що чоловікі значно гірше, ніж жінки, емоційно переносять тривалий період обмеження рухів або повної нерухомості. Особливо яскраво це представлено в травматологічній клініці, коли пацієнтові доводиться перебувати в змушеній позі протягом декількох місяців.
Відзначається значне розходження зовнішнього вираження болю в людей, що належать до різних культур. Європейці, що населяють Середземномор'я, наприклад, набагато емоційніше й драматичніше реагують на болючі роздратування, ніж жителі Північної Європи. Скандинави, на противагу южноєвропейским народам, переносять біль стійко.
У первісних культурах найбільш важливі ритуали сполучені з добровільним нанесенням собі ушкоджень. Як правило, зовнішнє вираження болю при цьому відсутнє. Наприклад, в австралійських аборигенів юнаки, за традицією, відзначають повноліття особливим ритуалом, що включає обрізання, нанесення численних порізів на шкіру грудей і видалення двох зубів (центральних різців верхньої щелепи). Від юнака, що присвячується в чоловіка, потрібна повна відсутність якої-небудь реакції на біль. Антропологи можуть привести безліч таких прикладів. Ймовірно, людина, що піддається ритуальному каліцтву, насправді випробовує менший біль, однак швидше за все вона просто придушує зовнішні вираження страждання. У прояві стоїцизму при первісних обрядах можуть відігравати роль і ендорфіни.
Взаємозв’язок між хронічною біллю та депресією.
Тісний зв'язок хронічного болю з депресією очевидний. Так, Дж. Мюррей підкреслює, що при хронічному болі треба насамперед шукати депресію; S.Tyrer (1985) наводить статистичні дані про наявність психічних розладів депресивного характеру у половини хворих, що страждають хронічним болем; за даними С. Н. Мосолова, в 60% хворих на депресію виявляються хронічні болючі синдроми. Деякі автори висловлюються ще більш виразно, вважаючи, що у всіх випадках хронічного болючого синдрому має місце депресія, ґрунтуючись на тім факті, що біль завжди супроводжується негативно-емоційними переживаннями й блокує можливість людини одержувати радість і задоволення. Найбільші суперечки викликає не сам факт співіснування хронічного болю з депресією, а причинно-наслідкові відносини між ними. З одного боку, довго існуюча біль обмежує професійні й особистісні можливості людини, змушує її відмовлятися від звичних життєвих стереотипів, порушує її життєві плани. Зниження якості життя може породжувати вторинну депресію. З іншого боку, депресія може бути першопричиною болю або основним механізмом хронифікації болючого синдрому. Так, атипічні депресії можуть проявлятися під різними масками, у тому числі й під маскою хронічного болю.
Депресія, поза залежністю від її походження, первинності або вторинності стосовно хронічного болючого синдрому, завжди значно погіршує й видозмінює клінічну картину, збільшує біль і страждання хворого, знижує якість життя пацієнта. Депресія формує у хворого стан безпорадності й повної залежності від болючого синдрому, породжує почуття безперспективності лікування, приводить до своєрідної «катастрофізації» власного стану. Образно говорячи, між болем і депресією утворюється своєрідне порочне коло, при якому один стан збільшує інший.
Часто в це порочне коло вбудовуються також явища локального або більше великого м'язового спазму.
Таким чином, повноцінне лікування хворого із хронічним болем неможливо без купировання співіснуючої депресивної симптоматики.
«Спорідненість» болю й депресії пояснюється насамперед загальними ланками патогенезу. І при хронічних болючих синдромах, і при депресії визначають недостатність серотонинергійних систем мозку. Серотонинергійна теорія депресії в цей час є лідируючую, доведене також істотне значення дисфункції нисходячих серотонинергійних протибольових систем мозку у формуванні хронічного болю.
У даному контексті важливо визначити, що вважати гострим болем, а що хронічним. Гострий біль завжди є симптомом якого-небудь органічного страждання. Навпроти, хронічний біль, як правило, це не симптом, а властиво хвороба, при якій вирішальне значення має не морфологічне ушкодження тканин, а дефектність сприйняття й інша дисфункція психічних процесів.
Хронічним болем, за даними Міжнародної асоціації по вивченню болю, прийнято вважати біль, що продовжується понад нормальний період загоєння та триває не менш 3 місяців. У цей час хронічний біль розглядають як самостійне захворювання, в основі якого патологічний процес у соматичної сфері й первинна або вторинна дисфункція периферичної і центральної нервової систем. Невід'ємною ознакою хронічного болю є формування емоційно-особистісних розладів, вони можуть бути викликани тільки дисфункціей у психічній сфері, тобто відноситись до ідиопатичних або психогенних болів.
Психогенний хронічний біль найпоширеніший і найбільш складний для діагностики й лікування. Відповідно до критеріїв DSM-І поняття хронічного болю використовується для позначення болючого синдрому, що триває більше 6 місяців.
Хронічний болючий синдром може спостерігатися в клінічній картині будь-якої депресії. Симптоми депресії при хронічному болючому синдромі можуть бути очевидними або стертими. Досить часто біль є «маскою» депресії й властиво депресивні симптоми виступають в атипичной формі й сховані за домінуючим в клінічній картині болем. Серед синдромів маскованої депресії деякі автори окремо виділяють алгічно-сенестопатичний синдром. Хворі з типовими проявами депресії досить швидко зявляються у полі зору психіатрів. Навпроти, хворі з атипично протікаючими, маскованими депресіями довго й часом безрезультатно лікуються у лікарів загальної практики, тому що розпізнати подібну депресію досить складно.
Хронічний біль як прояв маскованої, соматизированої депресії може локалізуватися практично в будь-якій частині тіла. Нерідко має місце сполучення декількох локализаций. Клінічні симптоми можуть імітувати різні варіанти соматичної й неврологічної патології, тому необхідно детально обстежити пацієнта. Звичайно хронічний біль локалізується в області голови, серця, живота, великих суглобів, спині. Прикладами хронічного болючого синдрому можуть служити хронічні головні болі напруги, щоденні хронічні головні болі, фіброміалгія, психогенні кардиалгії й абдоміалгії.
Болючий синдром ніколи не представлений изольованно, він завжди сполучається зі скаргами психопатологічного й психовегетативного характеру. Стан дистреса, збільшення психологічного конфлікту, декомпенсація емоційно-особистісних розладів завжди приведуть до інтенсифікації або генералізації болю.
Хворі із хронічним болем і депресією мають тривалу історію свого захворювання, вони безрезультатно, але завзято звертаються до лікарів різних спеціальностей. Їм проводять численні дослідження, які не підтверджують ні соматичного, ні неврологічного органічного захворювання. Це хворі, які, незважаючи на багатомісячні обстеження в різних фахівців, не мають певного діагнозу. Нерідко їх лікують симптоматично, намагаючись зняти болючий синдром різними анальгетичними засобами. Лікування виявляється нерезультативним, і пацієнти продовжують звертатися до лікарів.
Діагностика депресії складна для лікаря не психіатра. Для діагностики депресії необхідно знати її діагностичні критерії (МКБ-10).
Діагностичні ознаки депресії такі:
основні:
— знижений або сумний настрій,
— втрата інтересів або почуття задоволення,
— підвищена стомлюваність;
додаткові:
— зниження здатності до концентрації уваги,
— занижена самооцінка й непевність у собі,
— ідеї провини й самознищення,
— похмуре песимістичне бачення майбутнього,
— суіцидальні думки або дії,
— порушення сну,
— порушення апетиту.
Основними є перші три клінічних прояви. Інші симптоми відносяться до додаткових. Для верифікації важкого депресивного епізоду в клінічній симптоматиці хворого провідне місце повинні займати три перших основних прояви депресії, які сполучаються не менш чим із чотирма додатковими симптомами. Для встановлення діагнозу депресивного епізоду середньої ваги необхідна присутність двох основних і трьох додаткових симптомів. Для легкого депресивного епізоду досить присутності двох основних і двох додаткових симптомів. При цьому у всіх трьох варіантах депресії основні її прояви повинні тривати не менш 2 тижнів. В загальномедичній практиці насамперед спостерігаються хворі з легким і середнім ступенем депресії. Якщо депресивні епізоди тривалістю не меньше ніж 2 тижняі повторюються з інтервалом у кілька місяців щонайменше двічі, то діагностують повторні або рекурентні депресивні розлади. Повторні депресивні епізоди можуть бути спровоковані стресовою ситуацією.
Найчастіше лікар зіштовхується з атипово стертими формами протікаючих депресій, і йому необхідно зосереджувати увагу на атипових симптомах. Варто підкреслити часту зустрічаємість при депресії тривожних розладів, які нерідко виходять на перший план, затьмарюючи властиво депресивні симптоми. Сполучення депресії та тривоги, за даними А. Ф. Шацберга, досягає 62%. Особливо специфічне сполучення тривоги в сполученні з м'язовою напругою й депресією саме при хронічних болючих синдромах.
Пацієнти з атиповою депресією можуть пред'явити скарги винятково на окремі стійкі соматичні симптоми, основними з яких є постійне почуття утоми й хронічний біль. Нерідко основною скаргою може бути підвищена дратівливість.
При атипових депресіях скарги на болі хронічного характеру часто сполучаються зі скаргами на інші неприємні, погано описувані й нерідко погано локалізовані відчуття у всім тілі, на порушення сну, апетиту, статевого потягу, підвищену стомлюваність, слабкість, знижену працездатність, запори, диспепсії; у жінок можуть бути скарги на порушення менструального циклу, що не мають органічної причини, болючий предменструальний синдром. При депресіях можуть спостерігатися поганий апетит і зниження маси тіла й, навпроти, підвищений апетит, коли хворі «заїдають» свою депресію, і відповідно збільшення маси тіла. У цих випадках прийом їжі залишається єдиним засобом одержання позитивних емоцій — всі інші потреби різко редукуються. Для типових депресій більше характерне зниження апетиту й маси тіла, при атипових депресіях нерідко спостерігається протилежна картина.
Достаток скарг, їхнє незвичайне сполучення, що не укладається в клінічну картину жодного соматичного захворювання, насамперед дозволяє припускати масковану депресію.
Для депресій специфічно, що всі неприємні клінічні симптоми, і в тому числі болючі, більше представлені ранком, а не ввечері.
Порушення сну при депресіях можуть проявлятися досить по-різному: порушення засипання, часті нічні пробудження, незадоволеність сном, труднощі пробудження, збільшення тривалості нічного сну, денна гиперсомнія. Найбільш специфічною ознакою депресії вважаються ранні ранкові пробудження, при яких хворий без видимих причин постійно прокидається в 4 — 5 годин ранку й більше не може заснути.
Досить часто лікарі загальної практики зіштовхуються не тільки з атиповими депресіями, але й із хронічним варіантом її впливу. У класифікаціях МКБ-10 і DSM-І ця патологія виділяється за назвою «дистимії». Раніше цей стан класифікувався як депресивний невроз або невротична депресія. Варто підкреслити, що до дистимій відносять легкі хронічні депресії, при яких не зустрічаються суіцидальні думки й дії та виражена соціальна дезадаптация. У хворих переважають скарги на загальне нездужання, розбитість, утому, порушення сну й апетиту. Ці скарги поряд з типовими для депресії скаргами приводять хворого не до психіатра, а до лікаря загальної практики. По статистиці дистимією страждає до 5% дорослого населення. Це розлад рідко розпізнається й тому рідко адекватно лікується.
Дистимія — це хронічний стан, що характеризується подавленим настроєм більшу частину дня протягом більше половини всіх днів за останні два роки.
Хронічно подавлений настрій для встановлення діагнозу «дистимія» повинен сполучатися з не меньш ніж двома з перерахованих нижче симптомів:
— знижений або підвищений апетит,
— порушення сну або підвищена сонливість,
— низька працездатність або підвищена стомлюваність,
— занижена самооцінка,
— порушення концентрації уваги або нерішучість,
— почуття безнадійності.
Перераховані симптоми нерідко сполучаються із тривалими болючими відчуттями. Дистимія може тривати невиразно довгий час, починатися практично в будь-якому віці, часто дистиміі передує виражена психотравма.
При обстеженні хворих із хронічним болем для виявлення депресії треба приділити особливу увагу анамнезу. Вказівки на депресивні епізоди в минулому, психічні захворювання у родичів, зловживання алкоголем або наркотиками, виражена психотравмуюча ситуація або перенесений емоційний стрес повинні насторожити лікаря відносно депресії. Треба спробувати виявити зв'язок між появою та впливом болючого синдрому із психічними переживаннями хворого. Важливе значення має й дитячий анамнез: попередній болючий досвід хворого, хронічні болі в близьких родичів, відношення до болю в родині, тобто особливості виховання, які можуть сприяти формуванню так званої «болючої особистості».
Кожний лікар знає, наскільки важко буває спілкування з пацієнтом із хронічним болем. Хворий фіксований на своїх болючих відчуттях, і нерідко питання лікаря про його настрій, проблеми, способі життя, дитинство сприймаються вкрай негативно, викликаючи агресію й роздратування. Це може бути пов'язане з тим, що біль, що співіснує з депресією, служить своєрідним захисним механізмом, відволікаючи хворого від нестерпних, травмуючих його психіку, гнітучих, тяжких переживань і спогадів. Знаючи це, лікар повинен бути терплячим, делікатним і дуже обережним при розпиті хворого.
При огляді хворого обов'язково потрібно звертати увагу на зовнішній вигляд пацієнта, його позу, манеру триматися, особливості мови і його поводження, що може допомогти в діагностиці неусвідомлюваного або приховуваного хворим депресивного стану. Для хворих депресією характерні недбалість в одязі, перевага сірих і темних тонів, відсутність зачіски, косметики й прикрас у жінок, убогість міміки й рухів іноді нагадуючих скутість, невиразність і монотонність мови, односкладові відповіді та інше. Інакше кажучи, лікареві в діагностиці допомагає аналіз «мови тіла» або способи невербальної комунікації.
Таким чином, існують різні сполучення хронічного болючого синдрому з різними варіантами депресії.
Лікареві необхідно приділяти особливу увагу діагностиці депресії при хронічних болючих синдромах, тому що співіснуюча з болем депресія значно увагомлює і видозмінює клінічну картину захворювання.
Источник: Дипломная работа Ирины Селивановской